외래진료 300회 본인부담 90% — 해당자는 7,765명뿐, 12월 24일 CT·MRI 이력확인도 시작 (2027)
2027년 1월 1일부터 연간 외래진료가 300회를 넘으면 301회째부터 본인부담률이 90%가 됩니다. 걱정부터 앞서는 분이 많지만, 보건복지부 보도자료를 열어 보면 2025년에 300회를 넘긴 사람은 약 4,840만 명 중 7,765명뿐입니다. 그리고 12월 24일에는 CT·MRI 같은 검사를 중복으로 받지 않도록 이전 촬영 이력을 확인하는 시스템이 먼저 시작됩니다. 보도자료(2026-09-08)와 공포된 시행령(대통령령 제36675호) 조문을 직접 열어 확인한 내용으로 내가 해당되는지 가려 보겠습니다.
- 시행일 — 시행령 공포 2026-09-15. 정산보험료 분할납부 기준 완화 10월 1일(이미 시행) · CT·MRI 이력 확인 12월 24일 · 외래 300회 초과 본인부담 90% 2027년 1월 1일
- 해당자 — 연간 외래진료 300회 초과분(301회째부터)만 해당합니다. 300회는 주당 약 6회이고, 2024년 1인당 평균 17.9회의 약 16.8배입니다
- 제외 — 아동복지법상 아동, 모자보건법상 임산부, 복지부 고시로 정하는 장애인·희귀난치성질환자·중증질환자 등(고시 세부는 아직 확인되지 않았습니다)
- 🔴 「외래진료 1회」를 어떻게 세는지(약국 포함 여부 등)는 보도자료·시행령에 없어 이 글에서도 단정하지 않습니다
1. 시행 3단계 달력
한 번의 시행령 개정(대통령령 제36675호, 2026년 9월 15일 공포)에 시행일이 세 개 붙어 있습니다.
| 시행일 | 무엇이 바뀌나 | 10월 18일 기준 |
|---|---|---|
| 2026년 10월 1일 | 정산 추가보험료 분할납부 기준 완화 · 사업장 보수 총액 통보기한 3월 10일→3월 31일 | 이미 시행 |
| 2026년 12월 24일 | 요양급여내역 확인시스템 — CT·MRI 우선 적용 | 67일 남음 |
| 2027년 1월 1일 | 연간 외래진료 300회 초과 시 301회째부터 본인부담 90% | 75일 남음 |
이 글을 읽는 날짜에 따라 「남음」 일수는 달라집니다. 시행일 자체는 공포된 시행령의 날짜입니다.
▲ 맨 위로2. 나는 해당되나 — 횟수로 가르기
| 1년 외래진료 횟수 | 2027년부터 | 비고 |
|---|---|---|
| 299회 이하 | 해당 없음 | 2024년 1인당 평균은 17.9회(OECD 평균 6.6회) |
| 300회 | 해당 없음(초과가 아님) | 주당 약 5.8회 — 보도자료는 「주당 약 6회」 |
| 301회 이상 | 301회째부터 본인부담 90% | 제외 대상이면 적용 안 됨(아래 3번) |
- 2025년 외래 이용자 약 4,840만 명 중 300회 초과자는 7,765명(0.016%)이고 평균 344.7회, 가장 많은 사람은 1,775회였습니다
- 300회는 2024년 1인당 평균(17.9회)의 약 16.8배입니다. 평균 가까이 쓰는 사람에게는 사실상 해당 없는 기준입니다
- 시행령 개정령안 제안이유는 「본인부담률 상향 없이 외래진료를 받을 수 있는 연간 최대 횟수를 365회에서 300회로 조정」한다고 밝힙니다. 한도가 365회(하루 1회)에서 300회로 65회(17.8%) 줄어드는 것입니다
3. 제외 대상 — 조문 원문 기준
시행령 별표 2 제5호의2(2027년 1월 1일 시행본)는 90%를 적용하지 않는 경우를 다음과 같이 정합니다.
| 구분 | 제외되는 사람 | 근거 |
|---|---|---|
| 법령에서 바로 정함 | 「아동복지법」에 따른 아동 | 별표 2 제5호의2 가목 |
| 법령에서 바로 정함 | 「모자보건법」에 따른 임산부 | 제5호의2 나목 |
| 복지부 고시로 정함 | 장애인(장애인복지법 제2조제2항) · 희귀난치성질환등을 가진 사람 · 중증질환자 · 그에 준하는 사람으로 불가피하게 연 300회 넘는 외래가 필요한 사람 | 제5호의2 다목(고시로 정하는 사람) |
| 심의로 예외 | 위 기준에 안 걸려도 국민건강보험공단 과다의료이용심의위원회가 의학적 필요성을 심의해 예외 인정 가능 | 보도자료 |
4. 301회째부터 얼마가 달라지나 — 계산예시
조문은 「초과 외래진료에 대한 요양급여비용 총액의 100분의 90을 부담」한다고 적고 있습니다. 실제 금액은 진료비에 따라 다르므로 가정값으로 계산했습니다(가정이라는 표시를 지우고 읽지 마세요).
| 가정 | 계산 | 결과 |
|---|---|---|
| 301회째 진료의 요양급여비용 총액이 1만 원이라면 | 10,000원 × 90% | 9,000원 |
| 평균 이용자(344.7회)처럼 301회째 이후 44.7회를, 매번 총액 1만 원이라면 | 44.7회 × 9,000원 | 약 402,300원 |
| 301회째부터 365회까지 65회를 매번 총액 1만 원이라면(현행 한도와 비교) | 65회 × 9,000원 | 585,000원 |
- 위 금액은 가정한 진료비로 곱한 계산이고, 1회 진료비와 평소 본인부담률은 병원 종류·진료 내용에 따라 다릅니다
- 평균 이용자 기준의 초과 횟수 44.7회는 보도자료의 평균 344.7회에서 300을 뺀 값입니다(344.7−300=44.7)
5. 12월 24일 CT·MRI 이력 확인이 바꾸는 것
보도자료는 「법 시행일인 2026년 12월 24일부터 컴퓨터단층촬영(CT)과 자기공명영상(MRI)에 우선 적용하고, 이후 단계적으로 다른 항목에 확대할 예정」이라고 밝혔습니다. 신규 시스템은 의료기관 전자의무기록(EMR)과 연계해 처방 시점에 간편하게 확인할 수 있도록 구축한다고 합니다.
| 구분 | 내용 |
|---|---|
| 바뀌는 것 | 요양기관이 진료·처방 시점에 환자의 CT·MRI 이용내역을 시스템으로 확인합니다. 보도자료는 「현재는 환자가 여러 의료기관을 이용해도 한 기관에서 다른 기관의 진료내역을 확인하기 어려워 동일·유사 검사와 치료가 반복될 수 있다」고 설명합니다 |
| 안 바뀌는 것(확인된 범위) | 보도자료에는 환자가 따로 신청하거나 동의서를 내야 한다는 문구가 없습니다. 확인 대상 항목과 방식은 심사평가원 적정의료이용심의위원회 심의를 거쳐 정한다고만 적혀 있습니다 |
취지는 반복·중복 진료로 인한 환자 안전 위험을 낮추는 것이고, 시스템 구축·운영은 건강보험심사평가원이 맡습니다.
▲ 맨 위로6. 곁들임 — 정산보험료 분할납부 완화
직장가입자가 연말정산 등으로 추가 납부해야 하는 보험료는, 2026년 10월 1일부터 추가보험료가 보수월액보험료 하한액 이상이면 분할납부를 신청할 수 있습니다. 보도자료는 2026년 가입자 본인부담분 기준 1만 80원 이상이면 가능하다고 밝혔고, 분할은 최대 12회입니다.
| 예시(보도자료) | 종전 | 10월 1일부터 |
|---|---|---|
| 월 15만 원 보험료 가입자에게 추가보험료 14만 원 | 1개월분(15만 원) 이상이어야 해서 분할 불가 | 하한액(1만 80원) 이상이라 가능 · 12회로 나누면 회당 약 11,670원(14만 원÷12, 직접 계산) |
7. 확인하지 못한 것
- 제외 대상 고시의 세부 목록 — 복지부 고시가 법령 검색에서 확인되지 않았습니다
- 「외래진료 1회」 산정 기준 — 약국·진료과 포함 여부가 보도자료·시행령에 없습니다
- 과다의료이용심의위원회 예외 인정 절차 — 신청 방법·서류가 없습니다
- 12월 24일 확인시스템에서 환자 동의·조회 방식의 세부 — 심의를 거쳐 정한다고만 적혀 있습니다
- 시행규칙·요양급여기준 규칙의 공포 — 보도자료는 같은 날 공포된다고 했으나 이번에 직접 조회하지 않았습니다
- 아동의 연령 기준 — 조문은 「아동복지법에 따른 아동」으로만 적혀 있어 연령은 확인하지 않았습니다
공식 확인 페이지
2027년 1월 1일부터 연간 외래진료가 300회를 넘으면 301회째부터 본인부담률이 90%입니다. 2025년 기준 300회 초과자는 약 4,840만 명 중 7,765명(0.016%)이고, 아동·임산부와 고시로 정하는 장애인·희귀난치·중증질환자 등은 제외됩니다. 그에 앞서 12월 24일부터는 CT·MRI 이전 촬영 이력을 처방 시점에 확인하는 시스템이 시작합니다. 제외 대상 고시 세부, 「외래 1회」 산정 기준, 예외 심의 절차는 아직 확인되지 않았으니 해당될 가능성이 있다면 국민건강보험공단에 문의하세요.
출처: 복지부 보도자료 · 시행령 대통령령 제36675호
댓글
댓글 쓰기